Aggressiv medisinsk planlegging

Av Baard-Christian Schem, fagdirektør Helse Vest RHF

Vi har en høylytt debatt gående om hvordan vi skal måle ventetider og holde oversikt over mennesker som venter på hjelp i spesialisthelsetjenesten. Mye av diskusjonen dreier seg om man skal gi henviste pasienter rett og tidsfrist til start av videre utredning, eller til start av behandling, og om vi kamuflerer den tid som går fra pasientens frist er oppfylt til behandling starter. Viktig nok, men alene er en slik debatt etter mitt syn et sidespor.

Basert på medisinsk logikk er det ønskelig at det store flertall får frist til utredning. Start av elektiv behandling forutsetter en diagnose og en tilstrekkelig kartlegging av tilstanden til å vite hva som isolert sett er rett behandling for denne. Men man må også ha oversikt over pasientens andre medisinske tilstander og mentale status, både for å ta endelig stilling til anbefalt behandling, og hvor denne kan utføres. Den informerte pasient skal også kunne samtykke etter en prosess som ofte skal skje ved samvalg.

Å tro at dette mer enn unntaksvis skal kunne gjennomføres i løpet av en vurderingsperiode på 10 virkedager, er naivt. Alternativet er å gi pasienten juridisk rett og frist til en gitt behandling før man vet at denne er den riktige, og om pasienten vil samtykke. Det vil jeg motsette meg hvis jeg er pasient. Jeg vil være uavklart, til jeg er ferdig utredet og har tatt stilling til den behandling jeg så blir anbefalt.

Men jeg ønsker at prosessen skal gå raskt, uten ekstra oppmøter med tilhørende utsettelser fordi planlegging og forberedelse er mangelfull. Jeg ønsker derfor å innføre et nytt begrep: Aggressiv medisinsk planlegging, der vi bruker all den informasjon vi allerede har og i økende grad får tilgang til om den enkelte pasient, slik at alt er forberedt og på plass når pasienten møter opp.

I mine første år som spesialist var det en kontinuerlig plage at jeg stadig ble avbrutt av personsøkeren, med spørsmål fra kolleger om hva som skulle gjøres med pasienter jeg hadde vurdert eller behandlet. Langsomt gikk det opp for meg at jeg ved vurdering av henvisninger og ved kontakter med mine pasienter helt systematisk kunne skrive inn i journalen min vurdering og en plan for videre opplegg. Vurderingen kunne – som før – ta lang tid, men når den var gjort, gikk det meget raskt å få dette skrevet ned mens min inkontinente hukommelse fortsatt hadde informasjonen intakt.

Antall avbrytelser falt nærmest til 0. Ordningen var meget tidsbesparende for meg, som dessuten slapp å grave fortvilet i hukommelsen når jeg ble spurt om vurderinger f. eks. av henvisninger gjort dager eller uker tidligere. Hvis jeg visste at det ville bli behov for å innhente informasjon eller rekvirere supplerende undersøkelser, var det samlet sett langt mer tidsbesparende å gjøre dette sammen med vurderingen, i stedet for å bare skyve arbeidet og problemene over på neste ledd i pasientforløpet.

Jeg har også vært på ”mottakersiden”: Når pasienten på poliklinikken var ukjent for meg, men en erfaren kollega i et strukturert notat hadde dokumentert de sentrale fakta, sin vurdering og en behandlingsplan, og alt som trengtes for øvrig var rekvirert og på plass, kunne jeg med én gang gå til det som var det vesentlige for pasienten. Spart tid for meg, men ikke minst: Spart tid og fravær av frustrasjon for pasienten, som opplevde det som ekstremt tillitvekkende at det åpenbart fantes en gjennomtenkt plan når de møtte opp.

Det tar klart lengre tid å vurdere henvisninger når man skal drive aggressiv planlegging. Men man sparer kolleger av ulike profesjoner, pasienter og pårørende for store mengder plunder og heft i det videre forløp. Argumentet ”vi har ikke tid” er feil: Samlet tidsbruk både for fagfolk og pasienter øker når uavklarte problemer og rekvirering av nødvendige forberedelser og undersøkelser skyves ut i tid, i stedet for å tas tak i tidlig og planlagt.

Vi mangler fortsatt perfekte planleggingsverktøy i den elektronisk journalen, men man kommer langt med et strukturert og ”kulepunktert” planleggingsnotat. Ønsket om det perfekte system må ikke utsette forbedringer som er fullt mulige her og nå.

Med interaktive henvisninger fra fastleger, innsyn på tvers av journalsystemer mellom ulike sykehus, konsolidering av databaser med all bildediagnostikk i hver region, – noe som alt finnes eller er på vei inn –, blir tilgangen til nødvendig informasjon for å kunne gjennomføre aggressiv medisinsk planlegging enda bedre. Det er ingen grunn til å vente med dette hvis vi skal skape pasientens plunderfrie helsetjeneste.

Hilsen Baard-Christian

Dette innlegget stod også på trykk i Dagens Medisins papirutgave 20. april 2017

Vi forstår frustrasjonen

Bloggivest_860x400_Pål_Iden

Av Pål Iden, assisterande fagdirektør Helse Vest RHF

Fastlege Kirsten Rokstad set fingeren på fleire problemstillingar knytt til private psykologar og psykiatrar i sitt innlegg i Bergens Tidende 20. september. Dette er problemstillingar som utfordrar både pasientar, fastlegar, dei private psykologane og psykiatrane – og oss som er øvste ansvarlege for behandlingstilbodet dei leverer.

Dei private psykologane og psykiatrane som driv sin praksis gjennom avtale med Helse Vest leverer eit viktig tilbod til pasientar på Vestlandet. Dette er dyktige fagfolk som gjer sitt beste for pasientane. Men det betyr ikkje at det ikkje er rom for utvikling.

Rokstad påpeikar blant anna at det er lang ventetid hos desse spesialistane. Det kan vere fleire grunnar til det. Ei mogleg årsak kan vere at det ikkje er god nok kapasitet på behandlingstilbodet ut frå behovet i befolkninga. At det rett og slett er for få psykologar og psykiatrar, og at ventetida difor blir lang. Dette er noko vi i Helse Vest vil dykke nærmare inn i. I desember vil vi levere ei vurdering til styret vårt, der vi blant anna må sjå på om vi må utvide behandlingstilbodet.

Rundt årsskiftet blei det inngått nye rammeavtaler mellom dei regionale helseføretaka og Legeforeningen (for psykiatrar) og Psykologforeningen. Desse gir håp om auka samarbeid og betre oversikt. Her ber vi nemlig spesialistane om å inngå samarbeidsavtalar med det lokale føretaket, i praksis det distriktspsykiatriske senteret: «Samarbeidsavtalen kan gjelde hensiktsmessig arbeidsdeling (pasientflyt/strømmer), håndtering av ventelister, fristbrudd, faglig samarbeid mellom HF avdelinger og psykolog, utveksling av informasjon om kapasitet, utveksling av informasjon om felles prosedyrer og kliniske retningslinjer, deltakelse i kompetanseutvikling, rutiner for kontakt mellom psykologen og helseforetaket.»

Nasjonalt blir det no sett i gang eit arbeid med å utvikle pakkeløp for pasientar innanfor psykisk helsevern og tverrfagleg spesialisert rusbehandling (TSB). Avtalespesialistar står for omkring 30 prosent av den polikliniske psykiatriske behandlinga i spesialisthelsetenesta. Skal pakkeløpa bli vellukka må også avtalespesialistane trekkast inn i denne satsinga.

Når det gjeld Rokstad sitt poeng om at det er vanskeleg å skaffe seg oversikt over kapasiteten og ventetidene til psykologane, så deler vi den oppfattinga. Også det er ei samansett problemstilling som vi må ta tak i, og få system for å handtere.

Som øvste ansvarlege for spesialisthelsetenestene på Vestlandet, har vi eit ansvar for å leggje til rette for at dette fungerer. Samtidig er psykologane og psykiatrane sjølvstendig næringsdrivande som har eit sjølvstendig ansvar for sin praksis.

Vi må sjå på om det er moglegheiter som kan utnyttast på systemsida, slik at vi kan få journalsystem som snakkar saman mellom fastlegar, sjukehus og dei privatpraktiserande spesialistane. Dette ville i så fall gi betre oversikt over kapasitet og ventetid.

Sidan 2009 har vi to koordinatorar i regionen som handterer og prioriterer dei tilvisingane som kjem inn til dei privatpraktiserande psykologane og psykiatrane. Dette skjer i samarbeid med dei psykiatriske klinikkane. Målet er ei meir effektiv og einsarta vurdering av pasientane, og dermed ei meir rettferdig prioritering der dei som treng det mest skal få hjelp først.

Alt i alt er det gjort fleire tiltak som skal gi betre oversikt og kortare ventetid. Men vi er ikkje i mål, og må intensivere innsatsen skal vi få eit tilbod på dette feltet som svarer til forventningane hos både fastlegar og pasientar – og oss sjølve.

Helsing Pål

Det store bildet

Bloggivest_860x400_DoddoSlutt! Det er nok nå. Jeg gidder ikke å jatte med deg lenger, jeg orker ikke å høre på sytet. Glasset er ikke halvtomt. Det er ikke halvfullt heller, for den saks skyld. Hvis vi ser det i historisk perspektiv, hvis vi sammenligner med andre land, er glasset fullt, det holder på å renne over.

Av: Gjestebloggar Eduardo (Doddo) Andersen, skribent og musikkar.

Sykehusene har aldri gitt bedre behandling til sine pasienter enn det de gjør akkurat nå. De redder flere liv og helbreder flere enn de noen gang har gjort. Tilstanden har aldri vært bedre, og likevel klager du?

Prøv å se det store bildet, det er bagateller du har hengt deg opp i.

Joda, kanskje burde din far i etterkant av inngrepet fått mer informasjon, men glem nå ikke det viktigste, han har det bra. På 1960- og 1970-tallet var et hjerteinfarkt dødelig. De fleste strøk med. Det gjør de ikke i dag, bare spør din far. Behandlingen og kompetansen til dem på hjerteavdelingen er helt unik. De er høyspesialisert. Det finnes hjerteleger som bare arbeider med å åpne tette arterier. Det finnes hjerteleger som bare jobber med å legge inn pacemakere, og det finnes hjerteleger som bare driver med åpen hjertekirurgi. Legene som arbeider der, har studert i årevis for å bli så kompetente, og det går nesten ikke en dag uten at de må jobbe overtid. Sykehuset gjør ikke forskjell på Jørgen Hattemaker og Kong Salomo, og de gjør ikke forskjell på ung eller gammel. I forrige uke hjerteopererte de en kvinne på 103.

Sykehuset reddet livet til din far, og så velger du å fokusere på at informasjonen ikke var god nok?

Joda, det er beklagelig at din tante måtte vente et ekstra døgn før hun ble operert i beinet, men hvorfor sier du ingenting om hvor fort hun kom seg igjen? Tenk på den utviklingen ortopedisk avdeling har vært gjennom. Det er ingen pasienter som må ligge med foten i strekk lenger. Det var det som var vanlig ved bruddbehandling før. Ved et lårbeinsbrudd ble beinet holdt rett ved at det ble strukket i to retninger, gjerne med tunge lodd festet til sengen. Det var en sjelden tålmodighetsprøve for pasientene, de ble liggende på sykehus i uker og måneder. I dag blir det slått inn en nagle i beinet, og pasienten blir på sykehuset i få dager. Resultatet blir bedre, pasienten slipper å være innlagt en halv evighet, og sykehuset sparer penger – som de kan bruke på andre pasienter. Forstår du? At din tante måtte vente et døgn før operasjonen, er en bitte liten sak som knapt nok er verd å nevne.

I Norge har vi 957 ortopeder til å ta vare på våre knekte bein. Vet du hvor mange ortopeder det er ved Kamuzu Central Hospital i Malawis hovedstad, et sykehus som har et nedslagsfelt på 5,5 millioner mennesker? To! Den ene av dem er på utlån fra vårt sykehus.

Ideelt sett skulle du selvfølgelig hatt en egen seng da din datter var innlagt på barneklinikken. Men hun ble frisk, ble hun ikke? Du skal være glad du ikke var forelder på 1950- og 60- og 70-tallet. Da fikk ikke foreldrene besøke barnet de første dagene etter innleggelsen. Visittiden var kun om onsdagene og søndagene fra klokken 14.00 til 15.00. Foreldrene fikk bare bli der én time.

Og er du egentlig klar over hvor heldig din bestefar var som fikk fjernet prostata med robotkirurgi? På begynnelsen av 1980-tallet, da den første prostataen ble fjernet etter nye prinsipper, tok operasjonen over åtte timer, og det ble brukt litervis med blod. Etter operasjonen måtte pasienten ligge på sykehuset i fjorten dager. I dag fjernes prostata i de aller fleste tilfeller ved en kikkhulloperasjon. Det er omtrent ikke behov for ekstra blod, og pasienten skrives ut fra sykehuset neste dag.

Se det store bildet, og se det i farger. Dette er ikke svart-hvitt, dette er ikke så enkelt som du vil ha det til. Nei, det er ikke bare å øke budsjettet og ansette flere. Hvis veksten fortsetter slik den har gjort de tjue siste årene, vil det til slutt ikke være helsepersonell nok. Det er allerede mangel på kvalifiserte helsearbeidere, og vi importerer allerede arbeidskraft fra andre land. Dessuten må det være noen igjen til å skape verdier i resten av samfunnet. Alle kan ikke jobbe i helsevesenet, hvilket alle må gjøre i 2050 hvis veksten fortsetter.

Til orientering: På kirurgisk avdeling opererer de nesten 6000 mennesker årlig, på patologisk avdeling blir 37 000 vevsprøver analysert årlig, og på radiologisk avdeling – der du finner kostbare og ressurskrevende røntgenmaskiner som MR-, CT- og PET-skannere – gjør de 220 000 undersøkelser hvert år.

Dette er et komplett sykehus med en komplett behandlingskjede. På dette sykehuset får for eksempel en kreftpasient alltid den behandlingen som kreves, om det så er stråling, cellegift eller kirurgi. Hvis pasienten ikke er fra byen, kan han eller hun hvile ut mellom slagene på sykehusets eget hotell. Pasienten kan få nye perspektiver hos en psykolog, søke trøst hos en prest og trene seg opp på sykehusets eget treningssenter.

Det er et gigantisk og velfungerende maskineri. På sykehuset produseres 3000 porsjoner mat daglig, og maten – og avfallet og tøyet og de sterile varene – fraktes automatisk på skinner mellom alle avdelingene i et underjordisk system.

Ikke heng deg opp i de høye parkeringsprisene eller den lille egenandelen som du må betale. Tenk heller på dette: Aldri har pasientene hatt så lite vondt, aldri har så mange hjertepasienter overlevd, og aldri har så mange pasienter blitt fulgt opp og kalt inn til etterkontroller. Aldri har så mange kreftpasienter blitt kreftfrie, aldri har så mange pasienter med hjerneslag trent seg opp igjen, og aldri har så mange fødende kvinner hatt så få komplikasjoner.

Aldri har sykehuset fungert bedre enn akkurat nå.

Hører du?

Eduardo (Doddo) Andersen

 

Fakta

Eduardo (Doddo) Andersen blei kjend som frontmann i kultbandet Unge Frustrerte Menn, bandet bak hiten «Jeg vil bare ha en mann». Han har vore kåsør i NRK P2, skrive revytekstar, spelt kabaret saman med Odd Nordstoga og bloggar dagleg på bt.no om Sportsklubben Brann. Han har skrive fire bøker. Hausten 2012 kom «Mitt Haukeland – En nær livet-opplevelse» ut. Boka handlar om Haukeland universitetssjukehus og er gitt ut i samband med sjukehuset sitt hundreårsjubileum. Blogginnlegget du no har lese, stod nett på trykk i siste utgåva av magasinet Helse i vest.