Aggressiv medisinsk planlegging

Av Baard-Christian Schem, fagdirektør Helse Vest RHF

Vi har en høylytt debatt gående om hvordan vi skal måle ventetider og holde oversikt over mennesker som venter på hjelp i spesialisthelsetjenesten. Mye av diskusjonen dreier seg om man skal gi henviste pasienter rett og tidsfrist til start av videre utredning, eller til start av behandling, og om vi kamuflerer den tid som går fra pasientens frist er oppfylt til behandling starter. Viktig nok, men alene er en slik debatt etter mitt syn et sidespor.

Basert på medisinsk logikk er det ønskelig at det store flertall får frist til utredning. Start av elektiv behandling forutsetter en diagnose og en tilstrekkelig kartlegging av tilstanden til å vite hva som isolert sett er rett behandling for denne. Men man må også ha oversikt over pasientens andre medisinske tilstander og mentale status, både for å ta endelig stilling til anbefalt behandling, og hvor denne kan utføres. Den informerte pasient skal også kunne samtykke etter en prosess som ofte skal skje ved samvalg.

Å tro at dette mer enn unntaksvis skal kunne gjennomføres i løpet av en vurderingsperiode på 10 virkedager, er naivt. Alternativet er å gi pasienten juridisk rett og frist til en gitt behandling før man vet at denne er den riktige, og om pasienten vil samtykke. Det vil jeg motsette meg hvis jeg er pasient. Jeg vil være uavklart, til jeg er ferdig utredet og har tatt stilling til den behandling jeg så blir anbefalt.

Men jeg ønsker at prosessen skal gå raskt, uten ekstra oppmøter med tilhørende utsettelser fordi planlegging og forberedelse er mangelfull. Jeg ønsker derfor å innføre et nytt begrep: Aggressiv medisinsk planlegging, der vi bruker all den informasjon vi allerede har og i økende grad får tilgang til om den enkelte pasient, slik at alt er forberedt og på plass når pasienten møter opp.

I mine første år som spesialist var det en kontinuerlig plage at jeg stadig ble avbrutt av personsøkeren, med spørsmål fra kolleger om hva som skulle gjøres med pasienter jeg hadde vurdert eller behandlet. Langsomt gikk det opp for meg at jeg ved vurdering av henvisninger og ved kontakter med mine pasienter helt systematisk kunne skrive inn i journalen min vurdering og en plan for videre opplegg. Vurderingen kunne – som før – ta lang tid, men når den var gjort, gikk det meget raskt å få dette skrevet ned mens min inkontinente hukommelse fortsatt hadde informasjonen intakt.

Antall avbrytelser falt nærmest til 0. Ordningen var meget tidsbesparende for meg, som dessuten slapp å grave fortvilet i hukommelsen når jeg ble spurt om vurderinger f. eks. av henvisninger gjort dager eller uker tidligere. Hvis jeg visste at det ville bli behov for å innhente informasjon eller rekvirere supplerende undersøkelser, var det samlet sett langt mer tidsbesparende å gjøre dette sammen med vurderingen, i stedet for å bare skyve arbeidet og problemene over på neste ledd i pasientforløpet.

Jeg har også vært på ”mottakersiden”: Når pasienten på poliklinikken var ukjent for meg, men en erfaren kollega i et strukturert notat hadde dokumentert de sentrale fakta, sin vurdering og en behandlingsplan, og alt som trengtes for øvrig var rekvirert og på plass, kunne jeg med én gang gå til det som var det vesentlige for pasienten. Spart tid for meg, men ikke minst: Spart tid og fravær av frustrasjon for pasienten, som opplevde det som ekstremt tillitvekkende at det åpenbart fantes en gjennomtenkt plan når de møtte opp.

Det tar klart lengre tid å vurdere henvisninger når man skal drive aggressiv planlegging. Men man sparer kolleger av ulike profesjoner, pasienter og pårørende for store mengder plunder og heft i det videre forløp. Argumentet ”vi har ikke tid” er feil: Samlet tidsbruk både for fagfolk og pasienter øker når uavklarte problemer og rekvirering av nødvendige forberedelser og undersøkelser skyves ut i tid, i stedet for å tas tak i tidlig og planlagt.

Vi mangler fortsatt perfekte planleggingsverktøy i den elektronisk journalen, men man kommer langt med et strukturert og ”kulepunktert” planleggingsnotat. Ønsket om det perfekte system må ikke utsette forbedringer som er fullt mulige her og nå.

Med interaktive henvisninger fra fastleger, innsyn på tvers av journalsystemer mellom ulike sykehus, konsolidering av databaser med all bildediagnostikk i hver region, – noe som alt finnes eller er på vei inn –, blir tilgangen til nødvendig informasjon for å kunne gjennomføre aggressiv medisinsk planlegging enda bedre. Det er ingen grunn til å vente med dette hvis vi skal skape pasientens plunderfrie helsetjeneste.

Hilsen Baard-Christian

Dette innlegget stod også på trykk i Dagens Medisins papirutgave 20. april 2017

Er det eit problem at vi planlegg godt?

Bloggivest_860x400_Hilde_Christiansen_

Pågåande pasientforløp er ein konsekvens av at pasientar har ulike behov i sjukehusa. Somme har korte, andre har lange forløp. Det bør derfor ikkje vere eit problem at vi har mange pågåande pasientforløp. Tvert om er det manglande planlegging og etterleving av det som er planlagt vi må til livs.

Av Hilde Christiansen, direktør medarbeidar, organisasjon og teknologi, Helse Vest RHF

Det er med undring eg les debatten om den usynlege interne sjukehuskøen som har florert i ulike medium og tidsskrifter den siste tida. Vi har tillit til dei vurderingane legane gjer, kvar dag, når dei vurderer nye tilvisingar. Kvar einaste tilvising til spesialisthelsetenesta blir vurdert og behandla i tråd med gjeldande prioriteringsrettleiarar. Når ein har hatt første konsultasjon blir det beslutta vidare forløp. Enten det er behov for vidare utgreiing, eller at ein har fått avklart det som var nødvendig.

Vi må vere trygge på at dei slutningane som blir tekne, er dei rette for den einskilde pasienten. Det betyr, som eg òg har påpeikt tidlegare, at vi eigentleg ikkje har sjukehuskø i Noreg, men fagleg prioritert planlegging. Det er omgrep vi har nytta når vi no har gått i gjennom alle arbeidsprosessar for tildeling av timar for poliklinikk og dagbehandling i Helse Vest. Det gjeld enten det er utgreiing, behandling eller kontrollar. Det har òg vore viktig å leggje til rette for god planlegging og oppfølging i arbeidsprosessane for dei pasientane som skal i eit vidare behandlingsforløp for døgnbehandling.

Pakkeforløp for kreft er eit eksempel på at sjukehuset planlegg mange ulike aktivitetar og ikkje tar endeleg beslutning om vidare tiltak før ein er trygg på at det er det rette, eller at ein planlegg kirurgiske inngrep før alle nødvendige kliniske undersøkingar og vurderingar føreligg, sjølv om også dette går raskt for mange pasientar.

Det er synd at vi igjen skal ha ein debatt om at vi ikkje har fagleg prioritert planlegging i sjukehusa, enten det gjeld dag, døgn eller poliklinikk. Det har vore ein uting at ein planlegg med tentative timar, det er vi alle samde om. Det fører berre til mange planleggingsprosessar for kvart einskilt tiltak eller pasient. Vi har jobba mykje med dette dei siste åra gjennom programmet «Alle møter». Saman med fagmiljøa har vi støtta opp om nye arbeidsprosessar der det sjølvsagt er lagt premissar for korleis og korleis vi må planleggje for å unngå dette.

Det er lagt ned eit omfattande utviklingsarbeid og vi gler oss over at vi no nesten er i mål. Det er ikkje slik at det er tusenvis av pasientar der dato for kontakt har passert. Per i dag har vi 1 364 kontaktar der planlagt tidspunkt er passert, for alle fag og omsorgsnivå. Dette tar vi på alvor og målet er at ingen pasientar skal oppleve dette. Det er heller ikkje slik at vi har titusenvis av pasientar som ikkje har fått tildelt konkret tidspunkt for kontakt, men for dei det gjeld, er det svært viktig.

Akkurat i dag pågår det planlegging for om lag 5 000 pasientar. Dette talet må sjåast i samanheng med kor mange nye tilvisingar vi får kvar månad. Når vi får om lag 23 000 nye tilvisingar kvar månad, er det ikkje gjort på éin dag å planleggje for alle. At vi akkurat i dag har om lag 5 000 pasientar det pågår panlegging for speglar ganske så bra volumet av tilvisingar som blir mottekne kvar veke. I snitt tek det tre dagar frå vi mottek tilvisinga til ho er vurdert, medianen er éin dag. Nær 90 prosent får tildelt ein konkret time for første kontakt innan få dagar etter at tilvisinga er vurdert, med sms om time og informasjon om timen på Vestlandspasienten.no.

Det er etter kvart eit lite omfang i bruk av tentative timar. Det har vore omfattande analysar av ventetid, der mange pasientar som har opplevd at dato har passert, der mange som har tentativ time, enten det er for elektiv døgn, dag eller poliklinikk. Vi finn ikkje grunnlag for å seie at det finst skjulte interne ventelister, men at det kontinuerleg er ein del av befolkninga på Vestlandet som har planlagd kontakt med sjukehusa.

Vi har ønske om å vere opne om alle tal og kva vi skal bli betre på, men vi må òg evne å gi ros til medarbeidarar og leiarar som har stått på for at det på Vestlandet er utvikla ein god kultur for oppgåveplanlegging, som gir stor verdi for pasientane. Vi skal ikkje skjemmast over at vi har 270 000 pågåande pasientforløp. Det vil alltid vere ein del av befolkninga som har eit pasientforløp i sjukehusa. Det viktige er at det er oversikt og kontroll på at alle pasientane får den utgreiinga, behandlinga og oppfølginga dei skal ha, til rett tid og med rett kvalitet.

Eg er stolt over den innsatsen, engasjementet og tilslutnaden kring god planlegging som er i føretaka. Vi er på veg ned til null fristbrot og ingen tildeling av tentative timar. Pasientar skal heller ikkje oppleve at dato for tiltak er passert. For oss betyr det like mykje at vi planlegg alt like godt uavhengig om det gir fristbrot eller ikkje.

Dei 270 000 pasientane som til ei kvar tid har kontakt med sjukehusa på Vestlandet har for dei aller fleste planlagde forløp som blir følgde til punkt og prikke. At vi har mange pågåande pasientforløp er altså ikkje eit problem. Det er eit uttrykk for godt planlagd sjukehusdrift. Vi må vere samde om kva omgrep vi nyttar og kva som er gode mål. Berre slik kan vi ha ei god tilnærming til kva dette eigentleg handlar om. Fagmiljøa er opptekne av at vi må kommunisere tala, no har eg gjort det. Eg håpar at vi kan nytte planlagd prioritert planlegging og pågåande pasientforløp som omgrep, der alle kan leggje fram tal om kor mange pasientar som har tentativ time og kor mange pasientar der dato for tiltak er passert – på same måte som for fristbrot. Først då kan vi diskutere om planlegginga er god eller kva som må til for at det skal bli betre.

Hilde Christiansen

Dette blogginlegget har også stått på trykk i Dagens medisin og på nettsidene dagensmedisin.no

Vi har mange «tause tapere» i sykehuskøene

Bloggivest_860x400_Stener_Kvinnsland

 

 

 

 

 

 

Vi kan ikke ha det slik at det er de som roper høyest som får, og ikke de som trenger det mest.

Stener Kvinnsland, administrerende direktør i Helse Bergen HF, styreleder i Oslo universitetssykehus HF og medlem av prioriteringsutvalget

Det er alminnelig aksept for at de alvorligst syke skal få behandling først. Men det er mange mekanismer som bidrar til at det ikke alltid er slik. Vi har mange «tause tapere» i sykehuskøene. Nye kriterier for prioritering i helsetjenesten kan bidra til å gi de tause taperne en stemme.

Så enkelt og så vanskelig

Jeg har hatt det privilegium å få lov til å bidra i arbeidet med NOU-en «Åpenhet og rettferdighet – prioriteringer i helsetjenesten». Et bidrag som jeg ser på som en videreføring av mitt arbeid som sykehusleder de siste ti årene.

Jeg har blitt stadig mer opptatt av betydningen av å ha prioriteringsaspektet med i alle beslutninger. Det sies ofte at økonomien er det som styrer sykehusene. Slik opplever ikke jeg det.

Økonomien er en av flere rammebetingelser og har stor betydning, det er riktig. Men det viktigste fundamentet for å drive et sykehus det er et grunnleggende verdisett. Et verdisett som skal «sikre flest mulig gode leveår, rettferdig fordelt» slik det er sagt i kortform i den nye NOU-en.

Så enkelt, og så vanskelig.

For dette krever riktig prioritering. Å si ja til noe betyr også ofte å måtte si nei til noe annet.

At det kommer friske penger til et tiltak betyr heller ikke nødvendigvis at man slipper å si nei til noe. Det er ofte ikke penger det skorter på, men fagfolk.

Det snakkes gjerne om hvilken kostnad et tiltak har, og det assosieres gjerne med kroner og øre. Å ta i bruk ordet ressurser, slik det gjøres i den nye NOU-en, er et fremskritt. Ressurser kan assosieres med penger, fagfolk, teknisk utstyr og alt som kan tenkes å ha en rolle i pasientbehandlingen.

Når politikerne lar seg rive med
Forståelsen av innholdet i ordet ressurser er viktig for å unngå ubevisste feilprioriteringer.

Det er så lett å prioritere de som har sterke talspersoner og organisasjoner i ryggen. Som kan mediespillet, og som får media til å sette søkelyset på enkeltsaker på en slik måte at det rører hjertene.

Det er selvsagt helt legitimt.

Utfordringen kommer når politikerne lar seg rive med, og vedtar at denne pasientgruppen skal prioriteres opp og bevilger en sum penger for at dette skal skje.

Men hva om denne typen behandling krever innsats fra høyt spesialiserte fagfolk? Disse sitter ikke på et vaktrom med hendene i fanget og venter på oppdrag. De er i full aktivitet med å behandle andre pasientgrupper, og ofte pasienter som objektivt sett burde stille først i køen.

Men pålegg fra våre øverste politiske ledere må selvsagt følges. Noen ganger står det tapere igjen blant pasientene. Tause tapere uten sterke talspersoner i ryggen.

Ruspasientene og kronikerne
De tause taperne har bekymret meg i lang tid.

Jeg tenker med forferdelse på hvordan vi har behandlet ruspasientene.

De har langt dårligere prognoser enn mange av de pasientene vi tidligere har ment var de alvorligst syke. Likevel har vi ikke gitt dem det tilbudet de trenger.

Heldigvis har helse-Norge nå innsett at det er helt uansvarlig og stikk i strid med våre grunnleggende verdier om vi ikke gir dem den plassen og den prioriteten de har krav på.

Andre tause tapere i helsevesenet er kronikerne innenfor ulike diagnoser. Mange har store plager gjennom et langt liv. Sykdommen er ikke dødelig, men plagene fører til at de har en vanskelig livssituasjon og redusert livskvalitet.

Helsetap og helsebyrde
Disse tause taperne har fått en stemme i den nye NOU-en. Ved å innføre begrepet «helsetap» i kriteriene for hvem som skal prioriteres i helsekøen, sikrer vi at de kan få en høyere prioritet enn tidligere.

Helsegevinsten, altså den nytten en pasient kan ha av behandlingen, skal fortsatt veie tungt.

Det nye er at den helsebyrden, de årene med sykdom pasienten har hatt i løpet av livet, også skal telle med.

Dette er helt fantastisk! Det vil gi de tause taperne langt sterkere kort på hånden når prioriteringene skal gjøres både på overordnet nivå og på individnivå.

For meg er dette et viktig skritt for å nå målet om å «sikre flest mulig gode leveår, rettferdig fordelt».

En rettferdig prioritering
Men selv om intensjonene er de beste, kan det være underliggende drivere som forrykker prioriteringene.

  • Det kan være finansieringsordninger som vrir ressursbruken i feil retning ved at lette og godt betalte tilbud bygges opp til større kapasitet enn det som er strengt nødvendig.
  • Det kan være funksjonsfordeling mellom sykehus. Små, spesialiserte sykehus kan i sin iver etter å utnytte all ledig kapasitet, bidra til at ventetidene for lettere diagnoser blir kortere enn for de mer alvorlige.
  • Det kan være spesialordninger som «Raskere tilbake». Samfunnsøkonomisk er det helt riktig å få sykmeldte tilbake i jobb så raskt som mulig. Samtidig er det et etisk dilemma at midlertidig arbeidsuførhet gir høyere prioritet for disse pasientene enn for andre med samme eller verre lidelser.
  • Det kan være pakkeforløp for ulike diagnoser som nå kommer for fullt. Det kan føre til at mistanke om for eksempel kreft får høyere prioritet enn andre alvorlige sykdommer.

Alle disse eksemplene er hver for seg utmerkede tiltak som kan gi helsegevinst for pasienter.

Utfordringen blir å sikre at de ikke gir utilsiktede vridninger i i de totale prioriteringene.

Det vil være behov for nøye overvåking av effektene av ulike typer tiltak for å sikre at de ikke får negativ innvirkning og dermed motvirker en rettferdig prioritering.

De som roper høyest
Jeg har ingen illusjoner om at vi i overskuelig fremtid vil få et system som sikrer full rettferdighet i måten vi bruker helseressursene på. Til det er terrenget for uoversiktlig og det er for mange forhold som endrer seg underveis.

Men jeg er likevel utrolig glad for at vi i den nye NOU-en nå har et grunnlag som kan gi et bedre sett kriterier for prioriteringer i helsevesenet som sikrer at livssituasjonen for de tause taperne ilegges større vekt.

Vi kan ikke ha det slik at det er de som roper høyest som får, og ikke de som trenger det mest.

Vi må sikre de tause taperne en stemme.

Stener Kvinnsland

Innlegget ble også publisert i Aftenposten og på aftenposten.no den 12. november 2014