Aggressiv medisinsk planlegging

Av Baard-Christian Schem, fagdirektør Helse Vest RHF

Vi har en høylytt debatt gående om hvordan vi skal måle ventetider og holde oversikt over mennesker som venter på hjelp i spesialisthelsetjenesten. Mye av diskusjonen dreier seg om man skal gi henviste pasienter rett og tidsfrist til start av videre utredning, eller til start av behandling, og om vi kamuflerer den tid som går fra pasientens frist er oppfylt til behandling starter. Viktig nok, men alene er en slik debatt etter mitt syn et sidespor.

Basert på medisinsk logikk er det ønskelig at det store flertall får frist til utredning. Start av elektiv behandling forutsetter en diagnose og en tilstrekkelig kartlegging av tilstanden til å vite hva som isolert sett er rett behandling for denne. Men man må også ha oversikt over pasientens andre medisinske tilstander og mentale status, både for å ta endelig stilling til anbefalt behandling, og hvor denne kan utføres. Den informerte pasient skal også kunne samtykke etter en prosess som ofte skal skje ved samvalg.

Å tro at dette mer enn unntaksvis skal kunne gjennomføres i løpet av en vurderingsperiode på 10 virkedager, er naivt. Alternativet er å gi pasienten juridisk rett og frist til en gitt behandling før man vet at denne er den riktige, og om pasienten vil samtykke. Det vil jeg motsette meg hvis jeg er pasient. Jeg vil være uavklart, til jeg er ferdig utredet og har tatt stilling til den behandling jeg så blir anbefalt.

Men jeg ønsker at prosessen skal gå raskt, uten ekstra oppmøter med tilhørende utsettelser fordi planlegging og forberedelse er mangelfull. Jeg ønsker derfor å innføre et nytt begrep: Aggressiv medisinsk planlegging, der vi bruker all den informasjon vi allerede har og i økende grad får tilgang til om den enkelte pasient, slik at alt er forberedt og på plass når pasienten møter opp.

I mine første år som spesialist var det en kontinuerlig plage at jeg stadig ble avbrutt av personsøkeren, med spørsmål fra kolleger om hva som skulle gjøres med pasienter jeg hadde vurdert eller behandlet. Langsomt gikk det opp for meg at jeg ved vurdering av henvisninger og ved kontakter med mine pasienter helt systematisk kunne skrive inn i journalen min vurdering og en plan for videre opplegg. Vurderingen kunne – som før – ta lang tid, men når den var gjort, gikk det meget raskt å få dette skrevet ned mens min inkontinente hukommelse fortsatt hadde informasjonen intakt.

Antall avbrytelser falt nærmest til 0. Ordningen var meget tidsbesparende for meg, som dessuten slapp å grave fortvilet i hukommelsen når jeg ble spurt om vurderinger f. eks. av henvisninger gjort dager eller uker tidligere. Hvis jeg visste at det ville bli behov for å innhente informasjon eller rekvirere supplerende undersøkelser, var det samlet sett langt mer tidsbesparende å gjøre dette sammen med vurderingen, i stedet for å bare skyve arbeidet og problemene over på neste ledd i pasientforløpet.

Jeg har også vært på ”mottakersiden”: Når pasienten på poliklinikken var ukjent for meg, men en erfaren kollega i et strukturert notat hadde dokumentert de sentrale fakta, sin vurdering og en behandlingsplan, og alt som trengtes for øvrig var rekvirert og på plass, kunne jeg med én gang gå til det som var det vesentlige for pasienten. Spart tid for meg, men ikke minst: Spart tid og fravær av frustrasjon for pasienten, som opplevde det som ekstremt tillitvekkende at det åpenbart fantes en gjennomtenkt plan når de møtte opp.

Det tar klart lengre tid å vurdere henvisninger når man skal drive aggressiv planlegging. Men man sparer kolleger av ulike profesjoner, pasienter og pårørende for store mengder plunder og heft i det videre forløp. Argumentet ”vi har ikke tid” er feil: Samlet tidsbruk både for fagfolk og pasienter øker når uavklarte problemer og rekvirering av nødvendige forberedelser og undersøkelser skyves ut i tid, i stedet for å tas tak i tidlig og planlagt.

Vi mangler fortsatt perfekte planleggingsverktøy i den elektronisk journalen, men man kommer langt med et strukturert og ”kulepunktert” planleggingsnotat. Ønsket om det perfekte system må ikke utsette forbedringer som er fullt mulige her og nå.

Med interaktive henvisninger fra fastleger, innsyn på tvers av journalsystemer mellom ulike sykehus, konsolidering av databaser med all bildediagnostikk i hver region, – noe som alt finnes eller er på vei inn –, blir tilgangen til nødvendig informasjon for å kunne gjennomføre aggressiv medisinsk planlegging enda bedre. Det er ingen grunn til å vente med dette hvis vi skal skape pasientens plunderfrie helsetjeneste.

Hilsen Baard-Christian

Dette innlegget stod også på trykk i Dagens Medisins papirutgave 20. april 2017

Sjukehusa i 2035: Robotar, dr. Watson og større ansvar for eiga helse?

Illustrasjonsfoto frå Helse Fonna. Foto: Kjetil Alsvik

Sjølv om det alltid er knytt usikkerheit til å spå om framtida, så ser vi i Helse Vest store endringar i horisonten. Endringar som vil få merkbare konsekvensar for både pasientar og helsepersonell.

Av Herlof Nilssen, administrerande direktør i Helse Vest RHF

Mykje er sjølvsagt usikkert, men det er også ein del vi veit om tida fram mot 2035.

Eldre, storforbrukarar av helsetenester
For kvar time aukar den gjennomsnittlege levealderen med tolv minutt. Dette er eit enormt framsteg, men inneber stadig fleire eldre per yrkesaktive person. Og vi veit at ein 70-åring forbruker om lag dobbelt så mykje helsetenester som ein 40-åring.

Skal vi levere helsetenester på same måte i 2035 som i dag, så krev det at kvar tredje 16-åring vel ei helsefagleg utdanning. Det er ikkje berekraftig. Difor må vi endre måten vi jobbar på med mange ulike tiltak. Truleg vil meir av helsetenestene ein i dag får på sjukehus, i nær framtid skje i heimen til pasienten.

Fleire generalistar og meir spisskompetanse
Vi veit også at krav til kompetanse hos helsepersonell vil endre seg. Vi treng nokre med breiare kompetanse, slik at dei i større grad kan sjå heile pasienten med alle sine sjukdommar. Og vi treng nokre som blir endå meir spesialiserte. Det gjeld blant anna for sjeldnare tilstandar der det er færre pasientar. Desse skal i større grad behandlast på ein plass av eit fåtal legar og kan difor ikkje alltid forvente å få behandling nær heimen.

Meir skreddarsaum
Små sjukehus vil likevel ha nok å gjere. Behovet blant kronikarar og eldre vil auke enormt. Vi må sjå på korleis vi organiserer oss – mellom ulike sjukehus og på tvers av avdelingar  – for å levere helsetenester betre og meir skreddarsydd kvar enkelt pasient, samtidig som det skjer på ein effektiv måte. Pakkeforløpa som dei siste åra er innført for kreftpasientar er eit vellykka eksempel og ei støypeskei for organiseringa av pasientbehandling innan andre fagområde.

Robotar og teknologi tek over
Vi veit også at teknologien gjer sitt inntog i sjukehusa i rasande fart. Det handlar om så mykje forskjellig. Dr. Watson-teknologi, der datamaskiner hjelper helsepersonell i å stille diagnosar og finne rett behandling. Smarte dataprogram som tek over rutinearbeid og registreringar som ikkje må gjerast manuelt. Robotassistert teknologi innan kirurgi. Sjølvbetjente løysingar der pasientar oppdaterer eigne opplysningar, og der det meste av dialogen med sjukehuset føregår. Framtidas pasientar må førebu seg på å ta eit større ansvar for eiga helse. Eg trur det blir ein styrke både for pasientane og oss.

Rivande medisinsk utvikling
Budsjetta våre vil bli strammare. Den medisinske utviklinga går fortare og det blir ei kjempeutfordring å hengje med. Vi vil i større grad måtte prioritere mellom behandlingar fordi vi ikkje har råd til alt. Det gjeld ikkje minst nye, dyre kreftmedisinar. Her må vi alltid vege gevinsten for pasientane opp mot det medisinen kostar. Vi har avgrensa midlar til rådvelde, og dersom vi brukar meir pengar på medisin, så må vi bruke mindre på eit anna område.

Alle må få brød for nokre kan få kake
Utfordringa blir å balansere dette. Vi skal prioritere innanfor eit fagområde, og samtidig på tvers av alle fagområde. Difor må vi alltid sjå på kor pengane vi har kan gjere mest nytte for seg. Som helsefagdirektøren vår, Baard-Christian Schem, så treffande seier det: «Alle må få brød før nokre kan få kake.» Prioritering skjer uansett om vi er bevisste på det eller ikkje. Prioriterer vi opp noko, så går det automatisk utover noko anna. Vi må sørgje for å ha eit system som sikrar at fordelinga av ressursane blir mest mogleg rettferdig.Herlof Nilssen, portrett. Foto.

Ein av dei viktigaste nøklane
Ei av dei største utfordringane vi har framfor oss er å få til ei god oppgåvedeling og godt samarbeid mellom spesialisthelsetenesta –  med sine sjukehus og institusjonar – og kommunehelsetenesta – med sine fastlegar og sjukeheimar. Her står utfordringane i kø, og dei er av både juridisk, teknologisk og «kulturell» karakter. Ein av nøklane til å oppfylle «pasientens helseteneste» som er helse- og omsorgsminister Bent Høie og vår felles visjon, ligg nettopp her.

Andre utfordringar er eksplosjonen i livsstilsrelaterte og kroniske sjukdommar, samt auken i kreft og demens. Dette vil setje spesialisthelsetenesta og ikkje minst kommunehelsetenesta på prøve. Antibiotikaresistens er ei anna dyster utfordring som vi berre har sett starten på. Klarer vi ikkje å få bukt med dette, vil sjukdommar som i dag er nærmast utrydda ta fleire liv enn kreft i ei ikkje fjern framtid.

Vi har ikkje svaret på alle utfordringane vi veit kjem – og i alle fall ikkje på dei vi ikkje kan forutsjå. Men ved å skaffe oss oversikt over noko av det vi har framfor oss, kan vi starte jobben med å finne løysingar. Den jobben er vi godt i gang med no.

Helsing Herlof